注 * 栏目为必填项
申请人信息 |
公民 |
姓 名* |
|
工作单位 |
|
|||
证件名称* |
|
证件号码* |
|
|||||
联系电话 |
|
邮政编码 |
|
|||||
电子信箱* |
|
传 真 |
|
|||||
联系地址 |
|
|||||||
法人 / 其它组织 |
单位名称* |
|
组织机构代码* |
|
||||
营业执照信息 |
|
|||||||
法人代表* |
|
联系人* |
|
|||||
联系电话* |
|
传 真 |
|
|||||
单位地址* |
|
|||||||
电子邮箱 |
|
|||||||
申请人签名或者盖章* |
|
|||||||
申请时间 |
|
|||||||
所需信息情况 |
所需信息索取号、信息名称:* |
|||||||
所需信息内容描述:* |
||||||||
所需信息用途:* |
||||||||
选 填 部 分 |
|
|||||||
是否申请减免费用 □ 申请。请提供相关证明 □ 不 |
所需信息的指定提供方式(可多选) □ 纸张 □ 电子邮件 □ 光 盘 □ 磁 盘 |
获取信息的方式(可多选) □ 邮 寄 □ 快 递 □ 电子邮件 □ 传 真 □ 自行领取/当场阅读、抄录 |
||||||
|
□若本机关无法按照指定方式提供所需信息也可接收其他方式 |